Betreuer-Infoportal

Informationen für rechtliche Betreuer

Krankenversicherung

  

Zuzahlungen/Befreiungen

Damit die gesetzliche Krankenversicherung bezahlbar bleibt, muss der Versicherte sich in bestimmten Fällen an den Kosten beteiligen. Nur Schwangere, Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sind von Zuzahlungen befreit (Ausnahme Zahnersatz und Fahrtkosten).

Folgende Zuzahlungsregelungen bestehen seit 2004:

Arzneimittel

10 % des Apothekenabgabepreises, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro*

Verbandmittel

wie oben*

Fahrkosten

10 % der Fahrkosten, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro je Fahrt*

Heilmittel

10 % des Abgabepreises zzgl. 10 Euro je Verordnung*

Hilfsmittel

10 % der Kosten des Hilfsmittels, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro*

zu Verbrauch bestimmte Hilfsmittel

10 % der Kosten je Packung und maximal 10 Euro pro Monat

Krankenhausbehandlung

10 Euro pro Kalendertag für höchstens 28 Tage

Ambulante Rehabilitations-Maßnahmen

10 Euro pro Kalendertag

Stationäre Versorge- und Rehabilitations- Maßnahmen

10 Euro pro Kalendertag

Anschlussrehabilitation

10 Euro pro Kalendertag

Versorge- und Rehabilitations-Maßnahmen für Mütter und Väter

10 Euro pro Kalendertag

 

Belastungsgrenze

Um die Versicherten nicht finanziell zu überfordern, gibt es bei den Zuzahlungen eine Reihe von Einschränkungen und Befreiungsmöglichkeiten.

Als Belastungsgrenze wurden 2 Prozent des Familienbruttoeinkommens gesetzt. Hierfür spielt die Anzahl der Personen, die einem Haushalt angehören, eine wichtige Rolle, da für jedes Familienmitglied ein bestimmter Freibetrag vom Familienbruttoeinkommen abgezogen wird (15 Prozent für ersten Angehörigen, 10 Prozent für jeden weiteren). Es werden alle Arten von Zuzahlungen berücksichtigt, also auch solche für Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen.

Für Sozialhilfeempfänger wird zur Festlegung der Belastungsgrenze ein Regelsatz von 347 Euro je Monat (4.164 Euro pro Jahr) angenommen.

 Zuzahlungsart

Zuzahlungshöhe

 Bei 1 % Zuzahlung (Chroniker)

41,64 Euro

 Bei 2 % Zuzahlung (Normalfall)

83,28 Euro

Für den Zahnersatz gilt eine besondere Überforderungsklausel. Ist ein Versicherter mit einer Zahnersatzversorgung finanziell unzumutbar belastet, hat er Anspruch auf einen so genannten doppelten Festzuschuss (Obergrenze), der im Rahmen der Regelversorgung an die tatsächlichen Kosten angepasst wird.

 

Chronisch Kranke

Für chronisch Kranke gilt die geringere Belastungsgrenze von 1 Prozent der Jahresbruttoeinnahmen.

Als chronisch krank gilt, wer wegen ein und derselben Krankheit dauerhaft behandelt werden muss. Der Status wird von der Krankenkasse als gegeben anerkannt, wenn die Krankheit mindestens ein Jahr lang einmal pro Quartal der ärztlichen Behandlung bedurfte. Weiterhin muss eines der folgenden Kriterien gegeben sein:

  • es wurde für den Versicherten die Pflegestufe 2 bzw. 3 festgesetzt,
  • es wurde nach dem Schwerbehindertenrecht ein Behinderungsgrad von mindestens 60 Prozent festgestellt bzw. eine Erwerbsfähigkeitsminderung in gleicher Höhe gemäß des Unfallversicherungsrechtes,
  • es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung notwendig, um eine lebensbedrohliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes, eine Verringerung der Lebenserwartung und/oder eine dauerhafte Verminderung der Lebensqualität zu verhindern.
  • Außerdem werden als Voraussetzungen für die Bewilligung der ermäßigten Belastungsgrenze von dem Versicherten ein therapiegerechtes Verhalten verlangt sowie die Teilnahme an Beratungen über die regelmäßigen Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen (bisher noch auf Darmkrebs, Gebärmutterhalskrebs und Brustkrebs beschränkt).

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